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早期肾科治疗不能延长生存期

发表时间:2019-09-10

  此项研究纳入全美自1996年1月1日~2006年12月31日间接受血液透析的323977例老年患者(年龄67岁),观察患者接受肾脏专科医师诊治时机及生存率的变化趋势。结果显示,透析前3个月内才接受肾脏专科医师诊治患者比率从1996年的49.6%降至2006年的34.7%。透析时患者的残存肾功能增加,平均估计肾小球滤过率(eGFR)由1996年8 ml/(min1.73m2)升至2006年的12 ml/(min1.73m2)。贫血及腹透的患者数均减少。在同一时期,透析后1年患者生存率无差异,但是在校正流行病学、合并症等影响因素后,发现透析后1年死亡率每年降低0.9%[95%可信区间(CI)=0.7%~1.1%]。

  早期肾科治疗目的依据现行指南,慢性肾脏病(CKD)的诊断应基于肾损伤和肾功能水平。CKD患者理想管理方式应包括早期治疗以减缓肾脏病进展、预防心血管事件、解决CKD并发症和准备应对终末期肾脏病(ESRD)。美国旧金山医疗中心乔汉森(Johansen)博士指出,肾科治疗的附加潜在价值为其对贫血和CKD伴发骨病的治疗,以及其对ESRD的应对准备。美国肾脏病数据系统资料显示,透析启动1年前即已就诊于肾科医生的患者极有可能接受血液透析,而接受腹膜透析的可能性极低,此种差异可能改善患者透析后第1年生存率。

  CKD患者生存率的影响因素值得关注的是,目前美国进入透析时机前移的时代,近期库珀(Cooper)等证实CKDⅤ期患者早期透析并不能改善预后。南京军区总医院肾脏科季大玺教授指出,对于透析时机的判断,患者临床症状和体征比eGFR水平更为重要,研究透析起始点指征与患者预后、建立循证医学指南是今后研究发展的方向;其次,Winkelmayer等人的研究未显示校正后促红细胞生成素的应用及血红蛋白的水平对进展预后影响、缺乏对慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)及血管通路的研究,而这些因素均可能影响患者生存率。

  透析前早期肾科治疗与生存率观点一:研究者Winkelmayer等指出,研究结果虽出人意料,但近期一些研究亦对某些花费不菲的干预措施的有效性提出质疑。例如,对于CKD患者,激进使用促红细胞生成素、过度降压、动脉粥样硬化肾血管疾病的血运重建、他汀二级预防心血管事件和早期透析等干预措施的效果值得商榷。

  观点二:Johansen博士则认为,尽管透析前早期接受肾脏专科医师诊治对患者长期预后的影响仍有争议,但数项观察性研究显示,晚期就诊于肾科医生与透析后生存率降低相关。Winkelmayer等的研究支持透析前肾科治疗可在某种程度上改善患者转归的论断,但并未明确患者获益程度不大的可能原因。

  观点三:季大玺教授亦指出,尽管Winkelmayer等人的研究显示透析后1年生存率无差异,但是校正流行病学、合并症等影响因素后,发现透析后1年死亡率每年降低0.9%,提示ESRD患者透析前早期接受肾脏专科医师诊治有助于改善预后[晚期接受肾脏专科医师诊治的风险比为1.36(95%CI=1.35~1.38)],这个结论无疑具有重要临床参考价值。季教授认为,透析前早期接受肾脏专科医师诊治,有助于观察病情变化、防治并发症、强化患者教育、个体化选择透析时机及透析模式、适时建立血管通路,这些可能是改善ESRD患者远期预后的有效措施。香港挂牌心水论坛开奖记录